Почти каждая встреча между медицинским персоналом и пациентом включает сбор анамнеза. Уровень детализации истории болезни зависит от основной жалобы пациента и от того, является ли время фактором. Когда есть время для полного анамнеза, он может включать в себя первичный, вторичный и третичный анамнез основной жалобы, обзор симптомов пациента и прошлый медицинский анамнез.
Шаги
Шаг 1. Запишите имя пациента, возраст, рост, вес и основную жалобу или жалобы
Шаг 2. Соберите первичный анамнез
- Попросите пациента подробно рассказать об основной жалобе или жалобах. В частности, спросите обо всем, что пациент не понимал или чего вы не понимали.
- Получите конкретные числа для таких вещей, как, как долго у пациента наблюдаются симптомы или сколько боли по шкале от 0 до 10, которую он испытывает.
- Как можно точнее записывайте то, что вам говорит пациент. Не добавляйте свою интерпретацию к тому, что вы слышите.
Шаг 3. Разверните вторичную историю
Здесь вы спрашиваете о любых симптомах, которые испытывает пациент, которые связаны с основной жалобой. Сопутствующие симптомы часто являются ключом к постановке правильного диагноза.
Пациент может не осознавать, что ассоциированные симптомы связаны с основной жалобой, и может даже не рассматривать их как симптомы. Вам придется интерпретировать то, что вы слышите, чтобы заполнить этот раздел истории болезни
Шаг 4. Возьмите третичный анамнез
Это все, что есть в прошлой истории болезни пациента, что может иметь какое-то отношение к текущей основной жалобе. К этому моменту вы уже можете быть достаточно уверены в диагнозе, поэтому можете сосредоточиться на конкретных проблемах или событиях, которые подтверждают его.
Шаг 5. Включите обзор симптомов
Это просто список по участкам тела всего, что, по мнению пациента, может быть ненормальным. При опросе пациента лучше всего иметь в виду список частей тела, чтобы не забывать спрашивать о каждой из них. Расспросите пациента об этих областях:
- Общая конституция
- Кожа и грудь
- Глаза, уши, нос, горло и рот
- Сердечно-сосудистая система
- Дыхательная система
- Желудочно-кишечная система
- Половые органы и мочевыводящая система
- Мышечно-скелетная система
- Неврологические или психологические симптомы
- Иммунологическая, лимфатическая и эндокринная системы
Шаг 6. Опросите пациента о его прошлой болезни
Это справочная информация обо всем, что связано со здоровьем пациента, а не только о текущей основной жалобе. Как минимум, он должен включать следующее, но будьте готовы записать любую информацию, которую дает вам пациент, которая может иметь отношение:
- Аллергия и реакции на лекарства
- Текущие лекарства, в том числе безрецептурные.
- Текущие и прошлые медицинские или психические заболевания или состояния
- Прошлые госпитализации
- Статус иммунизации
- Употребление табака, алкоголя или рекреационных наркотиков
- Репродуктивный статус (для женщин), включая дату последней менструации, последний гинекологический осмотр, беременность и метод контрацепции
- Информация о детях
- Семейное положение, включая то, состоит ли пациент в браке, с кем живет пациент и другие отношения. Включите вопросы о текущей сексуальной активности пациента и его истории.
- Род занятий, особенно если он включает в себя воздействие опасных материалов
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
