Оценка психического здоровья предлагает подробный взгляд на все факторы, влияющие на историю психического здоровья пациента. Информация, вводимая в форму оценки, должна быть подробной и обширной. Анамнез психического здоровья пациента, история болезни и социальный анамнез влияют на оценку.
Шаги
Часть 1 из 3: Предоставление справочной информации
Шаг 1. Соберите справочную информацию от пациента
Справочная информация поможет вам установить контекст для вашей оценки. Успокойте пациента, чтобы интервью было плодотворным и информативным. Поддерживайте зрительный контакт и ведите светскую беседу, чтобы пациенту было удобно предоставлять информацию, необходимую для оценки.
Некоторая информация будет базовой, например возраст, пол и этническая принадлежность пациента. Некоторая информация будет больше рассказывать о том, что она говорит о пациенте
Шаг 2. Запишите историю болезни пациента
Установите все флажки в подходящем экзамене. Добавляйте аннотации везде, где требуется дополнительное описание.
- Включите текущие лекарства (рецептурные и безрецептурные).
- Запишите историю злоупотребления психоактивными веществами пациента.
- Перечислите все психиатрические препараты, которые клиент принимает в настоящее время.
- Имейте в виду, что иногда физические условия могут имитировать психические заболевания. Например, если у пациента есть неконтролируемая астма, а также тревога, астма может на самом деле спровоцировать тревогу.
Шаг 3. Запишите историю психического здоровья пациента
Поощряйте пациента рассказывать своими словами. Рассказ, который они предоставляют, позволяет им описать связанные социальные обстоятельства и эмоциональные реакции, которые в противном случае не могли бы быть раскрыты.
- Имейте в виду, что вопросы об истории психического здоровья пациента могут показаться им очень личными. Постарайтесь вести себя спокойно и открыто, чтобы им было комфортно обсуждать это с вами.
- Укажите предыдущие обследования, даты постановки диагноза, направления к специалистам и ответы на лечение.
- Включите подробности, относящиеся к началу проблемы, симптомам, предыдущему лечению и поставщикам.
Шаг 4. Запишите культурные факторы в контрольном листе
В этой части оценки вы должны указать этническую принадлежность, иммиграцию, язык, религию, сексуальную ориентацию. Обратите внимание на влияние культурных факторов на поведение пациента.
Часть 2 из 3: Написание экзамена
Шаг 1. Составьте краткое изложение своих выводов
Это обширная письменная интерпретация собранной информации и того, как все записанные элементы способствуют возникновению проблемы пациента. Признайте, что каждый компонент истории болезни пациента важен и будет влиять на лечение пациента, от основной жалобы пациента до семейной истории пациента.
Шаг 2. Опишите проблему психического здоровья пациента
Включите текущие симптомы и поведение.
- Включите описание начала проблемы, ее продолжительности и интенсивности.
- Ищите невербальные подсказки от клиента, такие как неспособность смотреть в глаза и нервозность.
- Обратите внимание на гигиену, чистоту, выбор одежды, поведение, настроение и физические отклонения пациента.
Шаг 3. Оцените психосоциальный анамнез пациента
Включите рождение, детство, семейную историю и социальные отношения.
- Опишите семейный анамнез и текущие отношения пациента.
- Укажите историю болезни пациента и текущий статус. Пример: «Джим ВИЧ-инфицирован в течение трех лет, его количество Т-лимфоцитов находится в пределах нормы».
- Рассмотрите широкий список факторов, способствующих развитию от системы поддержки пациента до образования и занятости.
- Отметьте сильные и слабые стороны пациента. Кажется, что пациент хочет работать над имеющимися проблемами? Будет ли пациент работать с системой поддержки? Есть ли у пациента проблемы со здоровьем или финансовые проблемы, которые могут помешать ему завершить лечение?
Шаг 4. Оцените факторы риска для пациента
Предоставьте подробную информацию, которая предлагает оценку факторов риска, определенных на основе информации, собранной во время интервью.
Примеры факторов риска: самоубийства, убийства, бездомность, травмы, пренебрежение, жестокое обращение, домашнее насилие
Шаг 5. Пройдите экзамен по психическому статусу, отметив все подходящие поля
Это будет включать содержание мысли (навязчивые идеи, галлюцинации, заблуждения), аффект, настроение и ориентацию. Ваши комментарии и описания потребуются.
Пример: Поведение: «Приемлемо», «Неприемлемо», после чего следует описание поведения
Шаг 6. Заполните критерии медицинской необходимости
В этом разделе оценки вам нужно будет описать нарушения у пациента. Категории включают здоровье, повседневную деятельность, социальные отношения и условия жизни. Если они выбраны, потребуются подробные описания.
Часть 3 из 3: Диагностика и лечение пациента
Шаг 1. Используйте многомерный подход в диагностике пациента
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам используется для классификации психиатрических диагнозов. Однако формат меняется. Новый формат начинается с «основного диагноза», и за этим условием должна следовать фраза «основной диагноз» или «причина посещения». Страховые компании могут по-прежнему требовать старый метод, который оценивает пять измерений (ось). Включите диагностику для каждой оси:
- Ось I: первичная проблема (например, большое депрессивное расстройство или биполярное расстройство).
- Ось II: расстройство личности (например, пограничное расстройство личности) или умственная отсталость.
- Ось III: медицинские проблемы (диагностировать их могут только доктора медицины)
- Ось IV: психосоциальные и экологические проблемы
- Ось V: Глобальная оценка функционирования (GAF) - это числовая оценка по шкале от 0 до 100 текущего функционирования клиента с факторами жизненного стресса, с которыми он или она сталкивается. Оценка GAF 91–100 означает, что пациент хорошо функционирует и легко справляется со стрессовыми факторами в своей жизни. Оценка GAF от 1 до 10 указывает на то, что пациент представляет опасность для себя и / или других.
Шаг 2. Посоветуйте лечение пациенту
Ваши рекомендации должны основываться на вашем описательном резюме и оценке. Цели вашего лечения должны быть измеримыми с определенными временными рамками для завершения.
- Часть оценки включает попытку определить, что пациент считает идеальным результатом лечения. Например, некоторые пациенты могут хотеть проводить только терапию, другие могут хотеть только лекарства, а третьи могут предпочесть комбинацию этих двух. Вы должны попытаться доставить пациента туда, где он хочет быть, таким образом, чтобы это было приемлемо с клинической точки зрения.
- Составьте список целей лечения. Примеры: снижение факторов риска, уменьшение функциональных нарушений.
- Укажите планируемые меры профилактики с участием пациентов. Примерами могут служить управление гневом, обучение родителей, решение проблем.
Шаг 3. Закончите, задокументируя понимание пациентом лечения
Ваша оценка должна заканчиваться утверждением о понимании пациентом курса лечения и его целей. Эта часть оценки показывает, что пациент знает о выбранном курсе лечения и готов с ним работать.
- Пациенты сообщают о лучших результатах своего лечения, когда они соглашаются со своими практикующими врачами относительно курса лечения.
- Обеспечьте эффективное вмешательство путем проведения переговорного процесса между пациентом и поставщиком психиатрических услуг.
подсказки
- Задавайте открытые вопросы о проблемах и анамнезе пациента. Информация, которую вы замечаете, исходит из всех периодов жизни пациента. Пусть расскажут свою историю. (Задавая открытые вопросы, вы можете наблюдать за процессом мысли пациента.)
- Порекомендуйте пациенту вести дневник. Это может быть полезно для выявления конкретных симптомов психического здоровья.
- Рассмотрите альтернативные источники информации, если пациент не может эффективно общаться. Другие источники включают членов семьи, социальных работников или полицию. (Конфиденциальность пациента не нарушается, если полученная информация не запрашивается врачом.)
