Важно знать, как написать медицинский диагноз. Вы должны выполнить несколько шагов, чтобы вы или другие, привлеченные позже, знали, что было сделано для определения диагноза.
Шаги
Шаг 1. Помните, что аудитория письменного диагноза понимает медицинскую терминологию
Вы сможете использовать подходящие формулировки для обсуждения с медицинскими работниками.
Шаг 2. Назовите симптомы, которые приносит вам пациент
Перечислите все предупреждающие знаки, существующие для каждого признака.
Шаг 3. Рассмотрите факты из анамнеза и записи физического или медицинского освидетельствования
- Следуйте этим указаниям в хронологическом порядке в обратном порядке от первоначального посещения на протяжении всей истории пациента, чтобы подтвердить любую связь симптомов.
- Избавьтесь от диагнозов, не подходящих вашему пациенту, путем рассмотрения и исключения.
Шаг 4. Объясните свои рассуждения, собрав воедино всю медицинскую информацию, а также личные качества пациента
На первый взгляд банальные данные одного человека могут указывать на проблему со здоровьем в другом случае.
Шаг 5. Дайте четкое объяснение, чтобы показать, почему вы выбрали именно этот диагноз, чтобы поставить пациенту
- Укажите на тесты, которые уже были выполнены, чтобы показать причину проблемы.
- Объясните, как эти оценки подтвердили ваш диагноз, и покажите убедительные доказательства.
- Используйте фактическую информацию, такую как цитаты из результатов теста, чтобы подтвердить вашу идентификацию проблемы пациента.
- Определите органические проблемы (если таковые имеются), которые повлияли на решение этого диагноза.
Шаг 6. Создайте хорошо продуманный диагноз, чтобы убедиться, что факты говорят сами за себя и что жалоба пациента связана с ним
Шаг 7. Напишите рекомендации, которые вы видите для периодического тестирования, и покажите, что это в наилучших интересах пациента
- Договоритесь об этом обследовании с пациентом, предоставив ему или ей объяснение наиболее выгодного графика.
- Укажите на необходимость ухода в будущем.
- Обсудите ваше понимание восприятия пациентом вашего диагноза.
Шаг 8. Подтвердите свое решение о правильном диагнозе, указав факты, относящиеся к результатам, полученным в ходе соответствующего тестирования
подсказки
Помните, что документация, связанная с пациентом, может быть использована в судебных делах, поэтому держите ее в соответствии с фактами
Предупреждения
- Убедитесь, что пациент полностью осознает значение диагноза.
- Вы должны подкрепить свой диагноз фактическими медицинскими доводами, чтобы избежать исков о халатности.
